El mirador El Mirador

Atención Primaria fuerte para pobres en Yaupi (Perú) y para ricos en Leblon (Brasil)

Juan Gervas

 De nuevo el autor recurre al contraste, en este caso de dos poblaciones que presentan aspectos contrapuestos pero que, a la hora de la asistencia, la Atención Primaria juega un papel fundamental para la utilización adecuada de los recursos asistenciales, en unos casos por defecto y en otros por exceso.

Yaupi

Yaupi es un río peruano, afluente del Cenepa. Éste acaba en el Marañón, que vierte sus aguas en la cuenca alta del río Amazonas. El río Cenepa nace en la cordillera del Cóndor, casi en la frontera entre Ecuador y Perú. Discurre por la provincia de Condorcanqui (distrito de El Cenepa) y cursa en dirección sur hasta desembocar por la orilla izquierda en el Marañón. El distrito de El Cenepa es zona selvática con algunas comunidades indígenas y dos poblaciones, Huampari y Orellana.

La zona del río Cenepa tiene unos 11.000 habitantes. Es una zona alejada de Lima y de dios, y salió mucho en las noticias por la disputa y guerra fronteriza entre Ecuador y Perú, en 1995. Tiene problemas para su desarrollo por la falta de respeto a los acuerdos con las comunidades indígenas sobre la actividad minera legal, lo que generó graves problemas sociales. También sale ocasionalmente en las noticias por la tala sin control y las actividades ilegales de mineros que contaminan las aguas y la selva. Son problemas casi ignorados de los que dependen la supervivencia de los índígenas jívaros amazónicos que han conservado sus formas de vida tanto frente a la invasión inca como frente a la española
http://odecofroc-es.blogspot.com.es/
http://odecofroc-es.blogspot.com.es/p/nuestra-historia.html

Hasta allí llega alguna ayuda de la Unión Europea, y de varias ONG, con o sin apoyo de, por ejemplo, el Gobierno Vasco y la Comunidad de Madrid. Buena expresión de ello es la “Guía de Plantas Medicinales” elaborada con información de los promotores de salud, una recopilación de uso ancestral de una farmacología basada en la experiencia
https://www.uam.es/otroscentros/imedes/docs/publi/Guia_Plantas_completo.pdf

Leblon

Leblon es un barrio de clase alta en la zona sur de Río de Janeiro, Brasil. Hasta las últimas décadas del siglo XIX era un territorio arenoso ocupado por algunas charcas. El francés Charles Le Blond, dueño de una empresa de pesca (Aliança), tenía un terreno en la zona desde 1836, y por deformación de su apellido el barrio terminó siendo conocido como Leblon
https://es.wikipedia.org/wiki/Leblon

Leblon tiene unos 50.000 habitantes. Tiene una playa espectacular, la de Leblon, que es continuación de la de Ipanema pero de uso más familiar. Hay jardines y zonas verdes que todavía conservan fauna y flora tropical, como el “Jardim de Alah”, cuyo nombre procede de la película así titulada, de 1936, sonora y en color.

La zona baja de Leblon se caracteriza por su vida nocturna, y la zona alta por el lujo y coste de sus casas (quien posea una casa de más de 75 metros cuadrados puede considerarse millonario). Leblon sale con frecuencia en las telenovelas (el guionista Manoel Carlos vive en el barrio, como otros muchos artistas famosos).

Al final de Leblon está el “Morro Dois Irmãos”, una de las montañas características de Río, llamado así porque está coronado por dos picos muy similares. A esta montaña se puede subir para acceder a un mirador desde donde se tienen vistas espectaculares de la ciudad de Río. Hay buenas vistas de la playa de Leblon e Ipanema desde el “Mirante do Leblon” subiendo un pequeño montículo que queda al final de la playa del mismo nombre.

Andando hay unos 20 minutos entre Leblon y la Rocinha, la favela clásica de Río. Nadie sabe cuál es el punto justo en que la riqueza se transforma en pobreza, pero en el transcurso se sube por una zona también rica, denominada La Gávea
http://es.slideshare.net/RoberSnchez/la-gvea
http://1palabratuyabastaraparasanarme.blogspot.com.es/2016/01/a-gavea.html

Recursos sanitarios en Yaupi

Para los pobres se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de que no sea necesario consultar al especialista, que muchas veces no existe o es inaccesible.

En general, el sistema sanitario peruano es fragmentado y ofrece escasa longitudinalidad, además de tener problemas de accesibilidad. “Tras haber concluido la carrera de medicina, que tiene una duración de siete años, el médico trabaja durante un año en el Servicio Rural y Urbano Marginal de Salud (SERUMS). El SERUMS existe desde hace 30 años, y es obligatorio para cualquier médico que quiera acceder a la formación especializada o trabajar en el sistema público. En este servicio, los médicos y otros profesionales sanitarios deben trabajar en zonas rurales y remotas del país durante un año, por lo que la primera experiencia laboral de casi todos los médicos peruanos consiste en trabajar en establecimientos de salud del primer nivel en el área rural. Aunque enriquecedora en muchos aspectos, no es fácil determinar hasta qué punto esta situación es beneficiosa para la población y el profesional”, ya que, siendo médicos recién licenciados, carecen de la formación y la experiencia precisas para resolver los problemas de poblaciones pobres, rurales y/o remotas
http://amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=1497

Las comunidades indígenas cuentan con puestos de salud en los que no es constante la presencia de personal médico, y a veces hay barreras geográficas para comunidades en la selva. En la práctica, la población acude a la medicina tradicional y son los promotores de salud los que prestan servicios sanitarios “occidentales”.

Recursos sanitarios de Leblon

Donde hay ricos hay muchos médicos, y esa es la situación de Leblon. Sobreabundan las clínicas y los despachos de todas las especialidades.

En general, el problema de Brasil y de muchos otros países es que los médicos se concentran en los centros urbanos, especialmente en las zonas en que viven los ricos. Así, por ejemplo, en la capital Manaus hay un médico por cada 574 habitantes y en el resto de la Amazonía, uno por cada 9.000
http://equipocesca.org/new/wp-content/uploads/2011/08/brazilian-health-service-at-glance-lancet-23-july-2011.pdf

En Brasil existe un Sistema Único de Salud (SUS) que teóricamente cubre a toda la población, pero en realidad apenas llega a la mitad, pues tiene problemas para cubrir las zonas más ricas y las más pobres, de favelas, rurales y remotas (para las que se ha precisado de la ayuda de médicos cubanos, el “Programa Mais Médicos”)
http://maismedicos.gov.br/

Da la impresión de que existe un SUS anclado en las enfermedades infecciosas, sin dotación ni agilidad para enfrentarse al nuevo perfil epidemiológico del país, y un potente sector privado que cubre las necesidades de la clase media y alta mediante planes y pólizas individuales http://www.sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&PaginaId=524

No obstante, hay experiencias vibrantes del fortalecimiento de la atención primaria pública. Se basan en la descentralización municipal del SUS, lo que da gran poder a los alcaldes y a sus secretarios de salud. Son buenos ejemplos los de Curitiba, Florianópolis, Goîana y Río de Janeiro.

El ejemplo de Río de Janeirio es espectacular, pues la cobertura por la atención primaria pública, del SUS, ha pasado del 3,5% en 2009 al 70% en el 2016, y los centros de salud y su dotación personal y tecnológica no tiene que envidiar a los de los países desarrollados http://www.rbmfc.org.br/rbmfc/article/view/1105
http://es.slideshare.net/InaiaraBragante1/memoria-dr-roberto-snchez

La atención primaria pública del SUS ha llegado a las favelas, e incluso a zonas de clase media, pero no a Leblon.

¿Qué precisan en Yaupi?

Entre los indígenas siguen haciendo estragos las enfermedades infecciosas, la malnutrición y la mortalidad materna e infantil
http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/10008
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736%2816%2900345-7/fulltext

La atención primaria para pobres tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas porque muchas veces es “el último recurso”

Una atención primaria fuerte para los indígenas implica la potenciación del papel del promotor de salud. Su capacitación y buena remuneración, con una dotación tecnológica diagnóstica y farmacológica adecuadas, incrementaría su capacidad de resolución de problemas hasta convertirlo en un profesional sanitario más y mejor que una mezcla de enfermera y médico (por su conocimiento de la cultura y de la sociedad). Estos dos tipos de profesionales son también necesarios, pero en la “retaguardia”, pues no siendo miembros de las comunidades hay que suponer una gran rotación. Es decir, se precisan médicos generales/de familia y enfermeras muy competentes en centros de salud bien dotados de recursos materiales, pero para labores complejas de coordinación, y para atender a pacientes complicados que puedan ser derivados en caso de urgencia con un buen sistema de transporte.

¿Qué precisan en Leblon?

Una atención primaria fuerte en Leblon debería basarse en médicos generales/de familia del SUS muy polivalentes y accesibles, que ofrezcan gran longitudinalidad. Es decir, que se establezcan en la zona con idea de trabajar allí durante décadas para ofrecer servicios muy variados y apropiados. Al tener un profundo conocimiento de las personas y familias, los médicos de cabecera podrían actuar de filtro y coordinar la atención para evitar el uso innecesario de los especialistas y sus pruebas diagnósticas y terapéuticas. Estos médicos de cabecera podrían establecerse como profesionales independientes contratados por el SUS con pago por capitación, para atender a los pacientes en sus propios despachos, en el mismo sentido que ofrecen servicios públicos los médicos generales de Noruega, por ejemplo.

En los pacientes de clase alta todo juega a su favor respecto a la salud, desde su cultura y poder adquisitivo a la seguridad que da tener un futuro. El mayor riesgo para sus vidas es el sobrediagnóstico y el consecuente sobretratamiento, y de ahí la importancia de un médico de cabecera que ayude al uso prudente de los recursos médicos especializados.

Las enfermeras se precisan para prestar servicios a domicilio, en la atención de pacientes crónicos recluidos a domicilio (por EPOC, insuficiencia cardíaca, demencia, enfermedad de Parkinson, enfermedades congénitas y otras) y en pacientes agudos también recluidos (por fractura de cadera, complicaciones del embarazo y parto, y otras) y en estas labores podrían contar con el apoyo de agentes de salud competentes.

Síntesis

“Para los pobres se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de que no sea necesario consultar al especialista, que muchas veces no existe o es inaccesible. Es decir, por ejemplo, en Camerún es lógico que las enfermeras atiendan las cesáreas urgentes en el propio centro de salud pues los ginecólogos y sus quirófanos están lejos, o son inexistentes. En lugares con menos recursos, incluso los agentes de salud pueden capacitarse para emplear la sinfisiotomía y resolver así casos de partos desesperados. La atención primaria para pobres tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas porque muchas veces es “el último recurso”. Además, es imprescindible la coordinación con salud pública y otras políticas pues muchos problemas de los pobres no tienen solución mediante la mejora de la asistencia clínica.

Las tendencias sociales y clínicas llevan a responder antes, más intensamente y con medios más poderosos a más problemas de salud, lo que convierte a las actividades médicas en peligrosas. Frente a esta tendencia que convierte la actividad médica en la tercera causa de muerte (tras cardiovascular y cáncer) el lema clínico debería ser “menos es mejor”, para ricos y para pobres. Cumplir con ese lema exige una atención primaria fuerte
http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/

Por motivos distintos, #‎FortalecerAPS‬ es ofrecer una atención primaria potente y muy polivalente tanto a ricos como a pobres.
http://equipocesca.org/la-atencion-primaria-es-para-todos-y-la-misma-para-todos-50o-anniversario-medicusmundi/
http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primar…/ …

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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