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Atención médica. Más generalistas, menos especialistas

Juan Gervas

Aunque los servicios sanitarios deben su eficacia al trabajo coordinado de médicos generales y de médicos especialistas focales, el autor considera necesario incrementar el número y la importancia de los médicos de cabecera dotándoles de recursos y de capacidad de coordinación.

El ideal del Renacimiento sigue vivo hoy en día

El Renacimiento pretendió revivir la cultura grecolatina que puso a los humanos por delante de los dioses. Su centro estuvo en Florencia (Italia), en los siglos XV y XVI, desde donde se promovió un antroprocentrismo que se oponía al teocentrismo medieval. Su ideal abarcaba el dominio de las artes, las ciencias y la filosofía, con el fomento de la libertad individual y del estudio de la naturaleza sobre el dogmatismo religioso de la Edad Media.

El buen médico general/de familia sabe poco de muchísimo, sabe muchísimo de lo frecuente, convive con la incertidumbre, piensa en la normalidad y atiende a la persona en su conjunto

Miguel Ángel (Michelangelo Buonarroti, 1475-1564) destacó entre los artistas que representaron el ideal renacentista con su dominio de la arquitectura, escultura, pintura y poesía y con sus estudios científicos.
Quinientos años después, sigue vivo el ideal del Renacimiento en Medicina pues precisamos médicos muy generalistas, polivalentes y resolutivos. El buen médico general/de familia sabe poco de muchísimo, sabe muchísimo de lo frecuente, convive con la incertidumbre, piensa en la normalidad y atiende a la persona en su conjunto, incluyendo su situación en la cultura, familia y sociedad de que se trate https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3381242/

La especialización médica

La especialización médica no surgió hasta finales del siglo XIX y principios del siglo XX, cuando
se produjo un saber teórico y práctico que permitía deslindar un campo de la atención clínica (ginecología y radiología, por ejemplo),

  • se desarrolló una sensibilidad social acerca de la importancia de dicho saber dado el impacto positivo en salud de los especialistas,
  • se agruparon los habitantes en urbes cada vez mayores y se desarrolló el capitalismo (desarrollo de las ciudades y tecnológico-industrial, con una élite burguesa) y
  • el progreso económico permitió el establecimiento de los médicos especialistas en sus consultas privadas y hospitales “modernos” que combinaban la atención clínica con la docencia e investigación.

A la progresiva especialización médica le acompañó la pérdida de prestigio del médico de antaño, del médico general. Fue “el descrédito del héroe”, del médico de cabecera http://equipocesca.org/algunas-causas-y-soluciones-de-la-perdida-de-prestigio-de-la-medicina-generalde-familia-contra-el-descredito-del-heroe/
http://www.actasanitaria.com/medicos-de-antano-y-del-futuro/

La vuelta al generalismo

A la progresiva especialización médica le acompañó la pérdida de prestigio del médico de antaño, del médico general

La especialización médica tiene ventajas e inconvenientes, pero en todo caso fragmenta la atención y, dada su potencia, exige una fuerte coordinación para conseguir lo mejor de cada especialidad sin que se produzcan daños ni errores por el uso innecesario y excesivo de los servicios médicos. Lo lógico y prudente es que el médico de cabecera sea puerta de entrada que derive a los pacientes a los especialistas precisos, y que estos actúen de consultores prestando una atención esporádica, salvo excepciones.

De hecho, en los países desarrollados se ha demostrado que a mayor densidad de especialistas mayor mortalidad en la población. Y al contrario, a mayor densidad de generalistas menor mortalidad
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690145/
http://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/2005%20HA%202.pdf

El uso no justificado sanitario es una lacra de los países desarrollados que podemos calcular en torno al 30% del total de los servicios prestados https://www.theguardian.com/healthcare-network/2014/mar/06/nhs-patients-benefits-treatments https://choosingwiselycanada.org/perspective/unnecessary-care-canada-cihi-cwc-joint-report-released/

De hecho, en los países desarrollados se ha demostrado que a mayor densidad de especialistas mayor mortalidad en la población

Lo que es bueno para una enfermedad puede ser malo para otros problemas del paciente, y son crecientes los enfermos con multimorbilidad, de forma que es también creciente la posibilidad de daños y errores. Además, muchos problemas médicos no se “resuelven” al estilo de una apendicitis, sino que persisten como problemas crónicos hasta la muerte, como la insuficiencia cardíaca. Ello exige una mirada global científica y piadosa que ponga el énfasis en la calidad de vida y no tanto en su “cantidad”.

En palabras de Albert Jovell, en 2001:

“Si la medicina ha de responder a las necesidades de la sociedad, posiblemente el futuro de la profesión médica pasa por recuperar al médico de cabecera. Necesitamos médicos que nos atiendan, conforten, cuiden y coordinen nuestras necesidades de asistencia sanitaria. Con ello contribuirán al desarrollo de un sistema sanitario que haga la vida del enfermo más humana y digna. En este informe quisiera acordarme y dedicarlo a los médicos [generales] de la generación de mi padre, esperando que en el futuro la profesión médica responda a esos principios de altruismo y servicio a la comunidad que ellos -“los héroes anónimos de la medicina”- predicaron con el ejemplo. Ojalá podamos sentirnos orgullosos de pertenecer a una profesión que ha hecho del servicio a los demás su primera prioridad” http://www.fbjoseplaporte.org/docs/repositori/070517121543.pdf

¿Qué hace el médico especialista?

La visita necesaria al especialista es muy resolutiva, pero se convierte en ejercicio peligrosísimo si es innecesaria, por su estrecha visión

Correctamente hablando, los especialistas son especialistas “focales” pues se centran en un campo concreto. Así, por ejemplo, el endocrinólogo se centra en los problemas de las glándulas endocrinas y, dentro de esta especialidad, el diabetólogo trabaja sobre la diabetes, y el diabetólogo pediatra los problemas de la diabetes en la infancia, etc.

Los especialistas focales continuamente reducen y acotan su campo de trabajo y pueden ser vistos hoy como cíclopes que ven por un sólo ojo. Ojo que se convierte en lupa, lupa que pasa a microscopio óptico, óptica que cambia a electrónica…de forma que tienen mucha profundidad de campo pero escasa o nula visión de conjunto. Así, la visita necesaria al especialista es muy resolutiva, pero se convierte en ejercicio peligrosísimo si es innecesaria, por su estrecha visión. “Aprietan mucho pero abarcan poco” http://equipocesca.org/manejo-de-la-incertidumbre-diagnostica-en-la-consulta-del-medico-generalde-familia/

Si se comparan especialistas focales con médicos generales, es característico que el médico general lo haga peor en cada aspecto particular concreto pero que el resultado global de la atención en el paciente y en la población sea mejor cuando depende más del generalista, tanto respecto a salud como a equidad y a gasto sanitario (la “paradoja de la atención primaria”) http://www.annfammed.org/content/13/5/456.full.pdf+html
http://www.gacetasanitaria.org/es/primary-care-an-increasingly-important/articulo/S0213911111003876/
http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371%2Fjournal.pmed.1002306

¿Qué hace el médico general/de familia?

El médico general presta atención desde antes del nacimiento a después de la muerte. Es decir, participa en el embarazo y parto que lleva al nacimiento de un nuevo ser humano, y lo acompaña hasta la muerte en su domicilio, atendiendo en el duelo a sus familiares y amigos.

Un buen médico general:

  • Atiende a pacientes de todas las edades
  • Atiende a todo tipo de pacientes sin discriminar por ninguna causa: ni cultural, ni étnica, ni económica, ni sexual, ni por otras
  • Atiende todo tipo de problemas de salud sea cual sea su origen (biológico, psicológico y/o social), desde antes del nacimiento a después de la muerte, con especial capacidad respecto a los problemas más frecuentes
  • Es accesible y flexible, de forma que utiliza racionalmente los recursos a su disposición en el sentido de la prestación de servicios según equidad
  • Trabaja centrado en la morbilidad y mortalidad innecesariamente prematura y sanitariamente evitable tanto en lo científico-técnico como en lo “humano” y por ello se interesa también por el conocimiento antropológico y sociológico
  • Tiene una enorme capacidad de resolución de forma que da respuesta completa a más del 90% de los problemas que atiende, tanto en la consulta como en el domicilio del paciente; además, es capaz de enfrentarse a las situaciones urgentes y graves, dando respuesta adecuada en todos los casos
  • Considera al paciente en su conjunto pues se centra más en la persona que en la enfermedad por lo que coordina e integra la atención necesaria de los especialistas focales
  • Mantiene actualizados sus conocimientos y habilidades y aprovecha los avances tecnológicos para ofrecer atención cuanto más cerca del domicilio del paciente mejor
  • Se compromete con un grupo de pacientes y una comunidad y es utilizado por los pacientes y la comunidad como primer punto de atención a lo largo de toda la vida
  • Respeta y promueve el profesionalismo, la ética y los valores, y trabaja como agente del paciente (le ofrece alternativas como si fuera el propio paciente con los conocimientos y habilidades del médico) y por ello nunca practica una medicina defensiva
  • Colabora con otros profesionales de atención primaria y con los propios pacientes, familiares y la comunidad para transferir capacidad de resolución de problemas a los propios implicados

Este médico se ve hoy con más frecuencia en el medio rural, pero es una aspiración y una necesidad para toda la sociedad.

En síntesis

Los servicios sanitarios deben su eficacia al trabajo coordinado de médicos generales y de médicos especialistas focales. Es necesario incrementar el número y la importancia de los médicos de cabecera dotándoles de recursos y de capacidad de coordinación (decisiones pro-contenido y pro-coordinación).

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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