El mirador La salud no depende sólo de la asistencia médica

Atención médica: beneficiosa cuando necesaria, dañina en otros casos

Juan_Gervas_Sep 17 Lima 4

El exceso de asistencia sanitaria puede ser tan negativa como la ausencia de ella, aspectos sobre los que se profundiza en este trabajo en el que, sobre todo, se enfoca la atención sobre aquellos aspectos que, más allá de la atención médica, repercuten sobre la salud de los ciudadanos. 

Beber agua es necesario, pero beber mucha agua mata

Morimos de deshidratación si no bebemos nada de agua, pues beber agua es necesario. También morimos si consumimos agua en exceso. Es lo que se llama potomanía, pues provoca disminución de la concentración de sodio en el cuerpo, fallo cardíaco, calambres, letargia y coma.

Con la atención sanitaria pasa algo parecido, ya que se producen daños y muertes por falta de asistencia médica, pero su exceso también causa sufrimientos y muertes. El problema en los países pobres es la carencia de atención médica; en los ricos, es el exceso. Además, la atención médica se ha vuelto muy eficaz y potente, y eso mismo la hace más peligrosa y dañina si se aplica sin necesidad.

Se ha demostrado que la mayor concentración de especialistas se asocia a mayor gasto, más intervenciones y peor salud (y lo contrario para médicos de cabecera)

Por ejemplo, tan malo es el exceso de atención en embarazo y parto como la falta de dicha atención. Por la combinación de ambos factores, Estados Unidos es el único país del mundo desarrollado en que se está incrementando la mortalidad materna. Incluso entre los países pobres es raro el incremento de la mortalidad materna, que se suele deber a la falta de atención médica necesaria y sólo se da en países como Zimbabue, Chad, Afganistán y similares. En los últimos años, la mortalidad materna se incrementó sólo en 26 países del mundo, y ha decrecido en 157.

En Estados Unidos, la mortalidad materna fue de 6,6 por 100.000 nacimientos en 1987. Subió a 12 en 2003. Y en 2015 llegó a 26,4. Es decir, la mortalidad materna se ha cuadriplicado http://www.npr.org/2017/05/12/528098789/u-s-has-the-worst-rate-of-maternal-deaths-in-the-developed-world
http://www.nogracias.eu/2016/08/26/estados-unidos-no-es-el-ejemplo-a-seguir-en-politica-sanitaria-como-demuestra-su-creciente-mortalidad-materna/

¿Qué sucede en Estados Unidos? Hay un exceso de intervenciones en la atención al parto, como cesáreas y, al tiempo, hay graves problemas en el acceso a los cuidados necesarios en el embarazo y parto en las minorías, como mujeres pobres y/o mujeres negras.

Los datos de Estados Unidos demuestran que es peligroso el contacto innecesario con los médicos, sobre todo con los especialistas en un sistema fragmentado sin médicos de cabecera que coordinen la atención y la prestación de servicios. De hecho, se ha demostrado que la mayor concentración de especialistas se asocia a mayor gasto, más intervenciones y peor salud (y lo contrario para médicos de cabecera) https://www.jhsph.edu/research/centers-and-institutes/johns-hopkins-primary-care-policy-center/Publications_PDFs/2005%20HA%202.pdf

El 10% de la salud depende de la atención médica

En España hemos calculado que es innecesario el 30% de la atención preventiva, diagnóstica y curativa

El sistema sanitario público de cobertura universal es la mejor expresión de la solidaridad social y uno de los determinantes de la salud. Pero conviene saber que depender de la actividad médica sólo evita el 10% de la mortalidad prematura de una población. Es decir, que el 90% de la salud depende de cuestiones ajenas al médico, como alfabetización, equidad fiscal, trabajo digno y seguro, nutrición y legislación alimentaria, viviendas salubres y suministro y depuración de aguas, medio ambiente, etc http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMsa073350#t=article

Por ejemplo, la vacunación es una intervención médica muy eficaz en general, pero las vacunas esenciales apenas añaden entre tres y seis días de expectativa de vida a la población del mundo desarrollado. Como toda intervención sanitaria, la vacunación es muy importante para el individuo concreto que se beneficia de la misma pero su impacto global es menor (lo que no resta importancia, por ejemplo, a las vacunas contra la polio, la difteria, y el sarampión) http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199808063390606#t=article

Además, es innecesaria una parte sustancial de la atención médica. En España hemos calculado que es innecesario el 30% de la atención preventiva, diagnóstica y curativa http://equipocesca.org/rebajas-sanitarias-racionales-en-tiempos-de-crisis-economica/

El mismo porcentaje se da en Canadá, por ejemplo https://beta.theglobeandmail.com/news/national/up-to-30-per-cent-of-medical-care-canadians-receive-is-unnecessary-report/article34611808/?ref=http://www.theglobeandmail.com&

Por concretar, en cirugía ortopédica y traumatológica, aproximadamente en el 50% de los casos desconocemos si es mejor operar o esperar, y en el 25% sabemos que es mejor no operar. Un caso frecuente de cirugía innecesaria es la de la rotura no traumática del menisco de la rodilla. En otro ejemplo, la infección vírica que produce el molluscum contagiosum en niños y adolescentes pues se trata de mil maneras por más que lo sensato y científico sea el simple “esperar y ver” la regresión espontánea de las lesiones http://www.bmj.com/content/350/bmj.h2747
http://www.cochrane.org/CD004767/SKIN_treatments-molluscum-contagiosum-common-viral-skin-infection-children

La enfermedad de Alzheimer carece de tratamiento con medicamentos

Resulta insólito difundir que la enfermedad de Alzheimer no tiene ningún tratamiento con medicamentos, pero es la verdad. “¿Entonces?” preguntan los familiares y la sociedad. “Entonces, alegría, actividad física apropiada, apoyo familiar, buenos alimentos, cariño, compañía, contacto piel con piel con tacto, cortesía, estimulación cognitiva, higiene, masajes, música, optimismo, paciencia, piedad, rehabilitación, soporte y ayuda a los cuidadores y ternura”. “Sí, pero nada de eso entra por la Seguridad Social”. “Pues habrá que reformar la Seguridad Social, y la sociedad”.

“Y para evitar el Alzheimer, ¿qué podemos hacer?” “Lo mejor, ser feliz. Si es posible, disfrutar del máximo nivel de educación formal. Y, en todo caso, mantener la actividad intelectual todo lo que se pueda, desde lectura a asistencia a conferencias y conciertos, desde jugar a las cartas a declamar poesía”. “¡Pero todo eso tampoco entra por la Seguridad Social!” “Pues ya sabe, a cambiar esta sociedad que nos enferma y a cambiar las conductas y culturas en torno al enfermar”.

No hay medicamentos para el Alzheimer, sin más http://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/cim-sacyl/ojo-markov/medicamentos-evitar-actualizacion-2016

Atención médica innecesaria en la mujer

Para seguir con la salud de la mujer, es innecesaria la revisión ginecológica anual de la mujer sana pues no compensan los beneficios con los daños. Por ello es absurdo oír lo de “mi ginecólogo”.

Desde luego, existen excelentes profesionales en Ginecología y Obstetricia, pero a veces lo que se difunde es uso innecesario, del estilo de: “Mi ginecólogo me ha recomendado la vacuna contra el cáncer de cuello de útero, porque he tenido infección por el virus del papiloma, y así me curo”. Tal recomendación falta a la ciencia y a la ética, pues tal vacuna no tiene efecto beneficioso alguno en las mujeres que ya han tenido infección por el virus del papiloma y no es una vacuna contra el cáncer, ni mucho menos una vacuna “que cure” http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000721/WC500024632.pdf  http://www.ema.europa.eu/docs/es_ES/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/000703/WC500021142.pdf

La citología del cuello del útero (el Papanicolau) se puede hacer cada tres/cinco años, y por ello resulta absurda la rutina anual. También es innecesario el cribado (“screening”, pruebas para el diagnóstico precoz) del cáncer de ovario, con ecografía y/o medición de marcadores tumorales tipo CA-125. Tal cribado no disminuye la mortalidad, pues adelanta el diagnóstico pero no evita la muerte (se vive más tiempo con la amenaza de un diagnóstico ominoso). Lo que es peor, el 10% de las mujeres tiene un falso positivo; es decir, en el cribado fueron sospechosas de cáncer de ovario que luego no se confirmó. De ellas, al 33% se le hizo cirugía innecesaria. Y de estas, el 15% tuvo complicaciones graves en el proceso diagnóstico para aclarar el falso positivo
http://ebm.bmj.com/content/early/2016/06/14/ebmed-2016-110385

Sobrediagnóstico

Las ballenas son los mamíferos más longevos y más grandes. Algunas ballenas viven hasta 200 años y las hay que llegan a pesar hasta 180 toneladas. Las ballenas llegan a tener 1.000 veces más células que un humano. Si cada célula tuviera una probabilidad x de desarrollar cáncer durante su tiempo de vida y habría que esperar que la ballena tuviera 1.000 veces más cánceres que el humano (según su número de células) y dada su longevidad, al menos 2.000 veces más. Pero la probabilidad de tener cáncer no es proporcional al número total de células de un mamífero, ni a su longevidad (la paradoja de Peto). No existirían las ballenas si muriesen de cáncer con la misma probabilidad que los humanos, pues se extinguirían sin llegar a vivir hasta reproducirse. Lo mismo sucedería con los humanos si muriesen de cáncer con la misma probabilidad que los ratones
http://www.actasanitaria.com/por-que-tenemos-mas-canceres-la-paradoja-de-peto/

La palabra cáncer tiene un impacto tremendo, pues equivale a problema grave que sin tratamiento lleva a la muerte (y muchas veces con tratamiento). Sin embargo, en general el organismo de los grandes mamíferos es capaz de controlar el cáncer y por ello tenemos mucho menos cáncer del esperado.

De hecho, muchas veces se diagnostica un cáncer que no va a matar. Es decir, el diagnóstico es cierto pero el pronóstico es errado. Se le atribuye la malignidad que no tiene, por más que sea verdaderamente cáncer. Se llama sobrediagnóstico a este error pronóstico y es muy frecuente en los programas de cribado de cáncer.

Por ejemplo, en el cribado (“mamografía”) del cáncer de mama el sobrediagnóstico se da en el 25-47% de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama. Es decir, por 1 mujer que no muera por cáncer de mama como beneficio de la mamografía, hasta 10 serán diagnosticadas, tratadas y seguidas de por vida de cáncer de mama sin necesidad, como daño de la mamografía. Es un alto precio a pagar que crea un ejército de mujeres “sobrevivientes en falso” al cáncer de mama. Lo mismo sucede con el cáncer de próstata, de tiroides, de cuello de útero y con el melanoma
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875#t=article http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1600249 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4322920/

Síntesis

Salvo necesidad, cuanto más lejos del médico mejor. Su servicios son muy beneficiosos cuando necesarios, pero hasta en un tercio de los casos son innecesarios y dañinos.

NOTA
Se ha publicado una versión en catalán y abreviada de este texto en la revista “La Directa” con el título de “Atenció mèdica: l’excés és tan dolent com la mancança”.

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

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