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Algunas cuestiones sobre la financiación sanitaria

El análisis de la financiación sanitaria, que arroja diferencias significativas entre las Comunidades Autónomas, lleva al autor a reclamar, incluso, un reforma financiera, al tiempo que apunta la necesidad de establecer límites en las diferencias existentes en el gasto per cápita.
La financiación sanitaria es un asunto que siempre abre controversias, a veces poco justificadas, y que frecuentemente confunde financiación con gasto y, a veces, contrapone los modelos de financiación con la autonomía de gestión. Por eso quizás merece la pena ir por partes: primero, cuando hablamos de la financiación nos referimos a los recursos económicos a disposición en este caso del sistema sanitario y de cómo se consiguen esos recursos y cómo se distribuyen en el caso de un estado descentralizado como el nuestro entre las distintas CCAA.

Es obvio que si, como sucede, aquí tenemos una deuda sanitaria de 7.800 millones €, es necesario replantearse y aumentar la financiación del sistema sanitario .

Cuando hablamos de gasto nos referimos a cómo se gastan esos recursos, y ahí se puede hablar de mayor o menor eficiencia; de una manera teórica podría decirse que una mejor eficiencia en el gasto permitiría obtener los mismos resultados con menos recursos, pero también se conoce que, por debajo de un determinado volumen de financiación/gasto, es imposible obtener buenos resultados y, asimismo, que a partir de un nivel de gasto los beneficios en salud parecen estancarse y que cada vez es precisa una mayor cantidad de gasto para obtener una unidad más de mejora. Debe tenerse en cuenta que las comparaciones internacionales y, en general, las estadísticas que publican las administraciones sanitarias hablan de gasto, porque se refieren a liquidaciones presupuestarias y ahí gasto y financiación son iguales porque el gasto y la financiación ya se han producido y todo el gasto se ha financiado (bien mediante recursos propios bien mediante endeudamiento). Aunque es obvio que si, como sucede, aquí tenemos una deuda sanitaria de 7.800 millones € es necesario replantearse y aumentar la financiación del sistema sanitario . Pero se va a hablar de básicamente de financiación y menos de gasto, aunque obviamente hay una relación entre ambos.

¿De dónde sale la financiación?

La primera pregunta que hay que hacerse es ¿de dónde sale la financiación? En un sistema sanitario público de cobertura universal, de los impuestos; y así sucede en nuestro país desde el Pacto de Toledo (1995), aunque también hay tasas y el sector privado que pagan los ciudadanos de su bolsillo, según los datos de la OCDE de 2015 ( OCDE Health Data 2015, datos para España de 2013), entre 2009 y 2013 hemos pasado de un gasto sanitario total del 9% al 8,8% del PIB, con una disminución de 5 décimas del gasto público (6,8 a 6,3%) lo que supone que se ha incrementado el privado en 3 décimas sobre el PIB (los copagos, los gastos de bolsillo, los seguros privados). Es decir, la financiación global del sistema público ha bajado. Ahora bien, por esos misterios tan típicos en nuestro país, el Ministerio de Sanidad acaba de publicar la Estadística del gasto sanitario público 2013 en la que se señala que el gasto sanitario público consolidado ha pasado del 6,5% del PIB en 2009 al 5,9%, lo que supone una discrepancia con los datos que el Gobierno facilita a la OCDE y en todo caso una décima más de disminución.

Por esos misterios tan típicos en nuestro país, el Ministerio de Sanidad acaba de publicar la Estadística del gasto sanitario público 2013 en la que se señala que el gasto sanitario público consolidado ha pasado del 6,5% del PIB en 2009 al 5,9%, lo que supone una discrepancia con los datos que el Gobierno facilita a la OCDE

En términos reales, es decir en $ en poder paritario de compra, la comparativa internacional de la evolución del gasto sanitario total (público y privado) señala que nuestro país ha tenido un retroceso en estos años: el 5º país con mayor retroceso de la OCDE en el periodo 2009-2013, aunque este dato hay que contextualizarlo, porque el 2º país es Luxemburgo que tiene un gasto sanitario público que supera el doble del español en 2013 (3.607,8 versus 1.783 $ ppc). Además los cambios producidos durante el periodo de crisis han supuesto de promedio en la OCDE un ligero aumento del gasto sanitario total (0,4%), pero un incremento mucho mayor de los gastos de bolsillo (1,3%) y de los seguros privados (3,2%).

Previsiones del Gobierno

También señalar que las previsiones del Gobierno actual son la disminución del gasto sanitario público en % del PIB, con un horizonte del 5,3% en 2018 (los últimos datos conocidos señalan un 5,6% en 2015). Otro aspecto a tener en cuenta es que una parte no despreciable del gasto sanitario público (1.277 millones € en 2009, que ya eran sólo 690 M€ en 2013) procedía de las administraciones locales y diputaciones, partida esta que es previsible que con la nueva ley de régimen local desaparezca casi totalmente.

Aquí también hay que referirse a las fuentes de financiación, ya que los impuestos en nuestro país han evolucionado de una manera negativa en cuanto a su equidad por tres motivos: se han incrementado los impuestos sobre el consumo, han disminuido el de la renta y el de sociedades y se han favorecido muchos sistemas para que las rentas altas paguen pocos impuestos (las SICAV, la desaparición de los impuestos de patrimonio y sucesiones en muchas CCAA, etc). También hay que tener en cuenta que el pivotar la presión fiscal sobre el consumo, aparte de ser injusta (penaliza más a los pobres que a los ricos) tiene además el efecto de que con la crisis la recaudación cae de una manera más aguda y superior al efecto propio de la evolución económica. (Cuando aparece una crisis, el consumo es lo que más pronto y más profundamente se retrae, porque muchas personas que no tienen problemas económicos directos, es decir que les ha afectado poco o nada la crisis, consumen menos de una manera precautoria).

Tasas y copagos

Otro mecanismo de financiación son las tasas o copagos. Si no alcanzan niveles elevados, suelen ser un mecanismo poco significativo y más bien tienen un efecto disuasorio sobre la utilización de los servicios o productos sujetos al copago. Su efecto es discriminatorio y puede ser muy importante en las personas con pocos recursos o muchas necesidades de asistencia sanitaria. En España no hay una evaluación de los ingresos producidos por la aplicación del RDL 16/2012, pero como se ha señalado no parece que hayan sido relevantes.

Otra cuestión que conviene tener clara a la hora de hablar de gasto público y privado es que el primero aparece muy frecuentemente como destinado a gasto privado a veces de manera transparente (los conciertos por ejemplo), pero otras muy difíciles de cuantificar (las pruebas diagnósticas derivadas directamente desde los centros sanitarios, etc). En todo caso, hay mucha evidencia de esta deriva incremental de financiación pública hacia el sector privado, un ejemplo es lo que sucede con el modelo MUFACE que, en un momento de grandes recortes presupuestarios, no ha sido tocado y gana peso en las partidas gestionadas por la administración central, tal y como se ve en el cuadro siguiente.

marciano_datosLa siguiente cuestión es cómo se reparte esta financiación entre las distintas CCAA que depende del sistema de financiación de régimen común (2009) y de los conciertos en el caso de Navarra y País Vasco. Estas últimas tienen bastante autonomía financiera y son claramente un caso parte; pero las otras 15 se rigen por un sistema que en lo fundamental supone la transferencia de un porcentaje de la recaudación de impuestos en su territorio con algunos mecanismos de rescate para las que tienen una menor capacidad recaudatoria y que se complementa con la capacidad normativa para una parte de los impuestos. Con los ingresos de esta cesta de impuestos que reciben cada comunidad autónoma tiene capacidad para repartirlos entre las distintas competencias que ha asumido, lo que tradicionalmente ha llevado a una gran dispersión de la financiación per cápita de la Sanidad, y también a una gran diferencia en los modos en que se han aplicado los recortes impuestos por el gobierno central en la crisis, como puede verse en la tabla siguiente elaborada con datos del Ministerio de Sanidad.

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Presupuestos per cápita

Llama la atención la gran dispersión de los presupuestos per cápita, con una diferencia de 544,02 € entre el máximo y el mínimo en 2015, y el hecho de que no todas las CCAA han recortado el presupuesto en este periodo: 3 no lo han hecho, 2 de ellas con unos presupuestos per capita por debajo de la media, y otra (Navarra) situada entre las 2 con mayores presupuestos per capita.

La consecuencia más inmediata de estas diferencias es su traslado a los recursos humanos y materiales de los sistemas sanitarios autonómicos (personal, camas, etc), lo que también se evidencia con el hecho de los recortes presupuestarios resultado de la crisis se han trasladado de manera casi automática a recortes en personal y en equipamiento, con mucho menor impacto en las otras partidas del presupuesto (véase informe FUNCAS).

Parece razonable pensar que habría que garantizar unos presupuestos más o menos homogéneos per cápita entre las distintas CCAA, con una menor variabilidad (menor del 20%), al menos en la parte que depende de la financiación general (que podría ser ampliada por cada Comunidad autónoma)

Esta situación ¿se traslada también a la calidad de la atención sanitaria y, por lo tanto, al derecho de la población a tener una atención sanitaria de calidad y a no ser discriminada de acuerdo con su lugar de residencia?. Presumiblemente sí, aunque los datos que tenemos son parciales, pero los informes que se realizan desde la FADSP sobre los servicios sanitarios de las CCAA señalan que existe una clara relación entre presupuestos, recursos, listas de espera, y opinión de la ciudadanía sobre el funcionamiento de la Sanidad Pública. Por todo ello parece razonable pensar que habría que garantizar unos presupuestos más o menos homogéneos per capita entre las distintas CCAA con una menor variabilidad (menor del 20%), al menos en la parte que depende de la financiación general (que podría ser ampliada por cada Comunidad autónoma). Y ello puede lograrse por varias vías:

1) Financiación directamente finalista a la Sanidad de las CCAA desde los PGE, teniendo en cuenta las variables relacionadas con las necesidades de salud (edad, dispersión geográfica, situación de salud, etc) consensuadas por el Consejo Interterritorial de Salud
2) Fondos de Cohesión potentes, es decir suficientemente presupuestados que permitieran con criterios objetivos suplementar los presupuestos de las CCAA con menos recursos y más necesidades de salud.
3) Una combinación de ambos, una financiación finalista en la media de los presupuestos actuales y fondos de cohesión que permitan favorecer el desarrollo de programas concretos para disminuir las desigualdades.

También debería de producirse la integración de MUFACE y las Mutuas Patronales en la Sanidad Pública y eliminar los copagos, para racionalizar el sistema sanitario, mejorar su equidad y eliminar barreras de acceso.

Obviamente, para llegar a ello se precisaría también una reforma fiscal que asegure una mejora en la recaudación de impuestos a las rentas más altas y a las sociedades y que haga disminuir significativamente el fraude.

Otra cuestión pendiente es conocer cuáles son las necesidades financieras reales de nuestro sistema sanitario, lo que resulta difícil de establecer sin conocer primero las necesidades de salud de la población y los objetivos de salud que se propone el conjunto del sistema sanitario, es decir sin que tengamos un Plan Integrado de Salud, que está pendiente desde 1986.

En este nuevo escenario, las CCAA seguirían teniendo el margen para asegurar la eficiencia de mejorar la gestión de sus recursos y además para suplementar con recursos propios a sus políticas sanitarias. Solo recordar las diez causas principales de la ineficiencia que pueden abordarse en los sistemas sanitarios (OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2010): subutilización de los medicamentos genéricos y precios de los medicamentos más elevados de los necesario; uso de medicamentos de calidad inferior a la norma y falsificados; uso inadecuado e ineficaz de los medicamentos; uso excesivo o suministro de equipos, investigaciones y procedimientos; combinación inadecuada o costosa de personal y trabajadores desmotivados; admisiones y duración inadecuada de la hospitalización; tamaño inadecuado de los hospitales (subutilización de la infraestructura); errores médicos y calidad subóptima de la atención; derroche, corrupción y fraude; y combinación ineficiente o nivel inadecuado de estrategias. Casi todas estas recomendaciones son de aplicación en nuestra Sanidad Pública.

En resumen, hay que mejorar la financiación consiguiendo más recursos económicos para el sistema de salud, asegurarse de un reparto equitativo de la misma con unos niveles más homogéneos de los presupuestos per cápita de las CCAA y, luego, mejorar la gestión y el uso racional de los recursos, materia esta en la que hay mucho margen de mejora.

Marciano Sánchez Bayle

Portavoz de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP)

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