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#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar

Juan Gérvas (1) - Nov 2015

En Chile se han propuesto fortalecer la atención primaria de salud (APS). ¿Cómo hacerlo de forma práctica, más allá de las vacías grandes declaraciones? No hay respuestas universales ni fórmulas mágicas, pero tenemos algún conocimiento científico cierto que puede ayudar.

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar: para ricos y para pobres

La atención primaria permite ordenar el sistema sanitario de forma que lleva los recursos necesarios allí donde más se precisan.

Son distintos los recursos necesarios según la población que se atienda. Para los ricos se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de evitar el uso innecesario de los especialistas focales. Los ricos tienen fácil el acceso a estos especialistas, y hay que evitar la tentación de emplearlos cuando no es estrictamente imprescindible. La atención primaria para ricos tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas y de coordinación para evitar que los ricos mueran por exceso de atención. Cada especialista focal puede ser excepcional, pero su mezcla sin coordinación es mortal.

La atención primaria permite ordenar el sistema sanitario de forma que lleva los recursos necesarios allí donde más se precisan.

Para los pobres se precisa una atención primaria muy potente y polivalente, que resuelva problemas en consulta y/o el domicilio con el objetivo de que no sea necesario consultar al especialista, que muchas veces no existe o es inaccesible. Es decir, por ejemplo, en Camerún es lógico que las enfermeras atiendan las cesáreas urgentes en el propio centro de salud, pues los ginecólogos y sus quirófanos están lejanos, o son inexistentes. En lugares con menos recursos, incluso los agentes de salud pueden capacitarse para emplear la sinfisiotomía y resolver así casos de partos desesperados. La atención primaria para pobres tiene que tener gran capacidad de resolución de problemas porque muchas veces es “el último recurso”. Además, es imprescindible la coordinación con salud pública y otras políticas, pues muchos problemas de los pobres no tienen solución mediante la mejora de la asistencia clínica.

Las tendencias sociales y clínicas llevan a responder antes, más intensamente y con medios más poderosos a más problemas de salud, lo que convierte a las actividades médicas en peligrosas. Frente a esta tendencia que convierte la actividad médica en la tercera causa de muerte (tras cardiovascular y cáncer), el lema clínico debería ser “menos es mejor”, para ricos y para pobres. Cumplir con ese lema exige una atención primaria fuerte.
Por motivos distintos, #‎FortalecerAPS‬ es ofrecer una atención primaria potente y muy polivalente tanto a ricos como a pobres.
http://equipocesca.org/la-atencion-primaria-es-para-todos-y-la-misma-para-todos-50o-anniversario-medicusmundi/
http://equipocesca.org/la-renovacion-de-la-atencion-primar…/ …

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y en todo lugar: accesibilidad con flexibilidad, incluyendo servicios necesarios a domicilio

La atención primaria debe ser accesible, pero además tiene que ser flexible. Es decir, no basta con normas que aseguren la prestación de servicios cercanos al domicilio del paciente, sino que se precisa una actitud de tolerancia que haga flexible dicha prestación. Por ejemplo, es posible facilitar el acceso de los adolescentes ofreciéndoles consultas sin cita por la tarde, al final del horario de trabajo, cuando la sala de espera suele estar vacía y no dé “corte” acudir a consulta. Pero esa accesibilidad debería combinarse con tolerancia para el adolescente que prefiera asistir a primera hora, justo antes de empezar el horario de consulta.

La atención primaria debe ser accesible, pero además tiene que ser flexible

La atención primaria puede ser potente y polivalente, muy resolutiva, pero si no es accesible no sirve para nada. ¿De qué serviría un puesto/centro de salud “perfecto” pero con un horario imposible, de madrugada? Algo parecido es lo que se encuentran quienes trabajan durante horas, en jornadas agotadoras e interminables, que cuando acaban sólo tienen las urgencias para requerir atención médica.

Accesibilidad con flexibilidad es, en otro ejemplo, atender sin dilación y sin problemas a un niño que se ha caído y precisa sutura de una herida (sutura que se puede lograr sin puntos, con simple pegamento de cianocrilato) y al tiempo atender al padre, que no suele consultar nunca, para revisar su EPOC por tabaquismo.

Accesibilidad con flexibilidad es aceptar y respetar las culturas locales, dominar los idiomas ancestrales (y de los inmigrantes) y tener sensibilidad social. El personal de atención primaria debe ser capaz de trabajar en el primer mundo, en el tercero y hasta en el cuarto, y en todos ellos moverse como pez en el agua. En la práctica, y como ejemplos, sin que creen rechazo ni el médico tradicional boliviano en el altiplano andino en Bolivia, ni la medicina ayurvédica de la India, ni el reiki de la clase alta en Sarriá (Barcelona), ni las pautas familiares de los gitanos de la Cañada Real Galiana (Madrid), ni los tatuajes y su mundo en las cárceles de Sao Paulo (Brasil), ni la creencia en las virtudes curativas del agua del Jordán en comunidades cristianas.

La atención primaria es tecnología dispersa, en el sentido de que lleva capacidad de resolución tan cerca de la casa del paciente como sea posible. La tecnología no es sólo el material, también es la organización. Por ejemplo, para hacer cirugía menor se precisan hojas de bisturí, anestésicos locales, material de sutura, etc, pero también el establecer un circuito que permita la realización de estudios de anatomía patológica de las piezas extirpadas.

En su máxima dispersión, la atención primaria lleva la tecnología a la casa del paciente, al domicilio del mismo. Lleva, por ejemplo, la atención a pacientes crónicos inmovilizados (incluyendo atención dental, por ejemplo), a pacientes con problemas agudos que los inmovilizan, a procesos crónicos complejos como pacientes con cáncer y quimioterapia, a la mujer multípara y embarazada sana que decide parir en casa, al paciente terminal que quiere morir entre los suyos, etc.

Por motivos varios, #‎FortalecerAPS‬ es ofrecer tecnología dispersa con accesibilidad y flexibilidad.
http://www.actasanitaria.com/la-atencion-primaria-es-tecnologia-dispersa-y-adaptada-a-las-necesidades-de-los-pacientes-y-de-sus-familiares/

#‎FortalecerAPS‬ En Chile y todo lugar: copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población.

La opción por la atención primaria es una opción política y social por la equidad, tanto horizontal como vertical

La opción por la atención primaria es una opción política y social por la equidad, tanto horizontal como vertical. Es decir, la atención primaria permite ofrecer los servicios según necesidad, dando más a quien más necesita (equidad vertical), y lo mismo a los que precisan lo mismo (equidad horizontal). La opción política y social por la atención primaria busca la equidad y la justicia.

Las sociedades injustas prefieren los hospitales y sus especialistas focales, capaces de ofrecer grandes recursos a pocos pacientes, y la libertad de elección de dichos especialistas. Son sociedades que prefieren libertad y autonomía. Es un poco el “sálvese el que pueda” dicho por el que puede salvarse. Así, las terribles condiciones de vida de carecer de estudios, o de trabajo, o de vivienda digna y de expectativas de mejora se transforman en “estilos de vida” y se proponen medidas preventivas como dejar de fumar, o someterse a cribados de cáncer. Dichas medidas son importantes para los que tienen salud (y dinero), cuya vida actual permite elecciones vitales. Esta prevención ignora los determinantes sociales y transfiere recursos de pobres a ricos, de analfabetos a universitarios, de enfermos a sanos y de viejos a jóvenes.

La atención primaria precisa 1/ el establecimiento de un sistema sanitario de cobertura universal (de toda la población, incluidos inmigrantes sin documentos) con control gubernamental de los contratos con profesionales e instituciones, de forma que los especialistas focales y hospitales actúen en general de consultores; 2/ distribución equitativa de los recursos, lo que se logra con la adscripción geográfica de centros, hospitales y otros recursos según población y nivel socioeconómico y con la lista de pacientes por médico de primaria; 3/ la oferta de servicios muy variados, ajustados a los problemas más frecuentes, con tecnología apropiada, actualizada y suficiente para que los profesionales de atención primaria puedan prestar atención en la comunidad (incluso el domicilio del paciente); y 4/ copagos bajos o nulos en el punto de atención al paciente/población, para evitar barreras financieras que impidan el acceso según necesidad.

Por múltiples motivos, para #‎FortalecerAPS‬ es importante que la atención primaria forme parte de un sistema sanitario ordenado según necesidad y no por capacidad de pagar.
http://www.gacetasanitaria.org/es/primary-care-an-increasingly-important/articulo/S0213911111003876/
http://equipocesca.org/determinantes-de-salud-y-ley-de-cuidados-inversos/
http://equipocesca.org/primary-health-care-oriented-system…/

#‎FortalecerAPS‬ En Chile y todo lugar: más y mejor longitudinalidad y menor rotación del personal

La confianza facilita el logro de la característica básica de la atención primaria: la longitudinalidad.

Los servicios clínicos son servicios personales, y los servicios personales se basan en la confianza. Se logra la confianza a través del conocimiento mutuo, de forma que los profesionales de atención primaria conocen a sus pacientes, familias y comunidades, y estos conocen a sus profesionales y recurren a ellos como primer punto de atención pues saben de su capacitación, habilidades y polivalencia. Es decir, la confianza facilita el logro de la característica básica de la atención primaria: la longitudinalidad.

La reforma de la atención primaria en España de 1984 fue pro-contenido, en el sentido de añadir horas de formación y dedicación al trabajo, y de mejorar las condiciones materiales del mismo, con mejores instalaciones y dotación de las mismas. La reforma no ha promovido la longitudinalidad ni ha dado más poder al médico de familia. Es decir, la reforma no fue una reforma pro-coordinación que facilitara el papel central del médico de cabecera en la prestación de servicios. Con los años persiste la escasa longitudinalidad de la atención, pues no se ha estimulado el estilo de trabajo que la fomenta y no se han logrado sus beneficios clínicos y de salud pública.

Es longitudinalidad la relación que se establece a largo plazo entre el médico general/de familia y los pacientes de su consulta. Es un compromiso vital y profesional que se define como: 1/ la atención por el mismo médico a lo largo de toda la vida y para la mayoría de los problemas del paciente y 2/ el reconocimiento de la población y de los pacientes de una fuente de cuidados con la que se cuenta para el contacto inicial y para el seguimiento de los problemas.

La longitudinalidad se refiere a pacientes, pero también a familias y comunidades y supone la relación personal y el aprecio mutuo, lo que exige la adscripción de una población determinada a unos profesionales concretos y, en el caso del médico, la asignación de una lista de pacientes (un “cupo”), el pago por capitación y su trabajo como “filtro” para el acceso a los especialistas y el hospital, salvo urgencias. Tal lista permite que el médico de cabecera pueda localizar a aquellos pacientes que no utilizan sus servicios, que suelen ser los que más los precisan.

La reforma de la atención primaria en España no ha promovido la longitudinalidad ni ha dado más poder al médico de familia.

Se tardan años en lograr la confianza personal y los profesionales de atención primaria tienen que permanecer años en el mismo puesto de trabajo para conseguir ser “parte” de la comunidad, un recurso precioso y apreciado. No se puede conseguir longitudinalidad con profesionales que llegan en paracaídas y se van en helicóptero, que “rotan” cada año, o cada mes, por muy formados y entregados que estén.

Son varias las medidas que podrían mejorar la longitudinalidad. Se refieren a 1/ incentivos de “permanencia”; 2/ aumento del componente del pago por capitación, hasta acercarse al 50% del total de la remuneración; 3/ mejora de la polivalencia del médico de cabecera; y 4/ una reforma pro-coordinación que convierta a los especialistas en consultores.

Por motivos científicos y económicos, para #‎FortalecerAPS‬ es importante que la atención primaria ofrezca gran longitudinalidad.
http://equipocesca.org/propuesta-de-incentivos-para-una-medicina-general-por-cuenta-ajena/
http://www.gacetasanitaria.org/…/articulo/S0213911111003360/
http://gerentedemediado.blogspot.com.es/…/el-compromiso-de-…

#‎FortalecerAPS‬ en Chile y todo lugar: aceptar la paradoja de la atención primaria: mal resultado en enfermedades concretas pero excelente en conjunto

Hay estudiantes con interés por el paciente en su contexto. Son estudiantes “infectados” de atención primaria, atraídos por la complejidad del enfermar en la comunidad. La simplicidad del hospital y sus especialidades no responden a las necesidades de tales estudiantes, pero la atención primaria tampoco les resulta atractiva. De hecho, muchas veces la experiencia docente en los centros de salud resulta “contra-pedagógica”. La cuestión de fondo es aceptar, estudiar y difundir la paradoja de la atención primaria.

Siempre que se comparan los resultados de médicos de cabecera y de especialistas focales, estos lo hacen mejor respecto a los enfermos de su especialidad. Enfermedad a enfermedad (con sus protocolos y guías clínicas) lo hacen mejor los especialistas focales que los médicos de primaria.  Lo inesperado es que la mayor densidad de especialistas focales se acompaña de peor salud de la población. Y viceversa: la mayor densidad de médicos de primaria se asocia a mejor salud en la población.

Ésta es la paradoja, que haciéndolo peor se obtiene mejor resultado.

Los estudiantes con interés por el paciente en su contexto deberían conocer esta paradoja pues llega a deslumbrarlos el brillo de la tecnología de hospitales y especialistas focales. Resulta difícil rebatir el impacto de los casos concretos y los éxitos de la medicina biológica ya que los indicadores se orientan “a su favor”, por enfermedades específicas. Falta indicadores e investigación sobre aspecto globales de la salud, aquellos en los que la atención primaria logra éxitos.

Naturalmente, hay mejor salud de la población en los países en que existe una atención primaria fuerte, pues ésta “produce” más salud.

Por motivos clínicos, económicos y sociales, #‎FortalecerAPS‬ implica aceptar y estudiar la paradoja de la atención primaria, especialmente para captar a los estudiantes con interés por el paciente en su contexto.
http://www.annfammed.org/content/13/5/456.full.pdf+html …
http://www.actasanitaria.com/estudias-medicina-te-interesa…/

Juan Gérvas

Médico general jubilado, Equipo CESCA (Madrid, España). jjgervas@gmail.com; mpf1945@gmail.com; www.equipocesca.org; @JuanGrvas

3 Comentarios

  1. Muchas gracias por estimular y apoyar con sus reflexiones lo que ponemos en la Agenda de Chile
    Acà mucho por hacer para #FortalecerAPS de verdad
    Difundimos en Chile sus reflexiones

  2. CAROLINA says:

    CUANTOS ACIERTOS EN ESTE PARRAFO.
    GRACIAS POR CONTRIBUIR A UNA MEJORA EN NUESTRO SISTEMA DE SALUD.
    MUCHO POR HACER.

  3. -gracias, José Luis Contreras y Carolina
    -la atención primaria fuerte es un baluarte para la salud de las comunidades y naciones, y vale la pena potenciarla en Chile y en todo el mundo
    -la cuestión es múltiple, pero siempre está presente la tendencia vertical, la de resolver problema a problema con programas verticales tipo “SIDA-HIV”, o “salud maternal” o “diabetes”, que es la típica respuesta especializada y destructiva, en contra de la salud y falsamente resolutiva
    -estos programas son los que “venden” las grandes fortunas filantrópicas como la Fundación Gate y sus agencias, como la Organización Panamericana de Salud, que hablan de atención primaria pero focalizada y organizada por programas verticales
    -en fin
    -un abrazo juan gérvas

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